El componente VIH del Programa de la II Ronda del Fondo Mundial debía complementar y ampliar una respuesta articulada nacional para el control de la infección por el VIH, entre los sectores del gobierno y la sociedad civil, con una perspectiva de participación ciudadana y respeto de los derechos humanos. Para ello, sus objetivos fueron, promover estilos de vida saludable en adolescentes y jóvenes en los temas de ITS/VIH, disminuir la prevalencia de la infección VIH en poblaciones vulnerables, disminuir la transmisión vertical del VIH y garantizar la atención integral de calidad a las personas con VIH, que incluya el acceso al tratamiento antirretroviral (TARGA) y fortalecer la respuesta de la sociedad civil y del Estado frente a la epidemia del VIH.
Se apoyó en las estrategias comprobadas y de impacto por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y sida (ESN PC ITS/VIH/Sida) del MINSA, tal es el caso de los Promotores Educadores de Pares (PEP), trabajando con poblaciones en situación de vulnerabilidad como trabajadoras y trabajadores sexuales, hombres gay (HSH) y personas trans, la profilaxis de transmisión vertical (madre-niño) y la participación comunitaria a través de los Grupos de Ayuda Mutua (GAM) y otras organizaciones de personas con VIH, a las cuales se integró el acceso a la Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), la atención integral y el trabajo en apoyo a la CONAMUSA. Como extensión de la Estrategia de PEP, se trabajó exitosamente en la formación de promotores escolares, como vínculo entre la institución educativa y el servicio de salud.

Para el programa TARGA, se formó 120 equipos multidisciplinarios a partir de la red de Infectólogos de adultos y la de pediatras, clave en la implementación del programa de capacitación diseñado por la UPCH. Por la falta de profesionales con el perfil requerido en las regiones y limitaciones presupuestales, el Programa se adaptó sólo a 44 equipos de salud. Posteriormente el MINSA, incrementó a 62 equipos, cubriendo las ciudades más importantes del país para finales de la fase 1. En la fase 2, se capacitó y reforzó a 47 equipos de salud en 29 regiones de salud, con una cobertura del 100% que proveen TARGA en forma gratuita a nivel nacional.

El programa TARGA además requirió la aprobación Normas Técnicas (Prevención de la Transmisión Vertical (madre-niño) del VIH y Sífilis Congénita, Lineamientos de Política Sectorial en ITS, VIH y Sida, la Guía Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisión Sexual, la Guía Nacional de Consejería en ITS, VIH y Sida, el Plan Nacional de Prevención de la Transmisión Madre-Niño del VIH y la Sífilis , el Plan de Gestión de la (ESN PC ITS/VIH/Sida), la Guía de Acreditación de Servicios, Sistema de Vigilancia Ciudadana, de Promotores Educadores de Pares TS y HSH) , el fortalecimiento y expansión de la Red de Laboratorios Referenciales para el Monitoreo de CD4 y Carga Viral (la implementación en Lambayeque y Lima Ciudad sumados a los adquiridos por el INS para Tacna, Lima III, Junín y su propio laboratorio central cubrían gran parte del país, adicionalmente, el INS fortaleció otros cinco laboratorios regionales a fin de realizar determinación de CD4 por Inmuno Fluorescencia Indirecta IFI: Loreto, Madre de Dios, Ucayali, San Martin, Ayacucho, con lo que se cubrían las necesidades de las personas con VIH en todo el país) , y la programación para la adquisición de los medicamentos ARV.

CARE en coordinación con la ESN ITS /VIH/Sida, Oficina General de Administración (OGA) y la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) adquirió medicamentos e insumos de laboratorio, siguiendo las normas del Fondo Mundial, es decir, de la Lista de Medicamentos Precalificados de la OMS ; y con el apoyo del Servicio de Medicinas Pro Vida, como sub-contratista en la gestión del almacenamiento y distribución, los distribuyó a los puntos de entrega de TARGA. En los años 2004 al 2007 se presentaron dificultades en el abastecimiento de medicamentos, en las pruebas rápidas para la profilaxis de la transmisión vertical, situación señalada por las asociaciones de personas con VIH como parte de la vigilancia social.

Por ello se realizó en el 2006 la Evaluación Integral de la Gestión del Suministro de Medicamentos Antiretrovirales en el MINSA, a cargo del experto Dr. Alejandro Midzuaray , lo cual sirvió para formular el Plan de Gestión de Stocks con apoyo del Fondo Mundial (US$ 341.344) y de USAID junto a la optimización del presupuesto programático (US$ 46.138 adicionales). Una evaluación similar realizada en el 2008, a cargo de la experta Dra. Amelia Villar, encontró hallazgos alentadores en materia de suministros y una notable disminución de quejas recibidas.

El trabajo de los Sub Receptores ha resultado muy efectivo, sobretodo el fortalecimiento del capital social, desde docentes tutores hasta adolescentes educadores de pares capacitados, pasando por PEP, trabajadores sexuales entrenados y re-entrenados, hasta el decidido apoyo de organizaciones ONG Programa de Soporte a la Autoayuda de Personas Seropositivas (PROSA), Asociación Amistad y Respeto, REDECOMS, Red Peruana de Mujeres, Coordinadora Nacional Peruanos Positivos. El desarrollo de talleres de salud integral y soporte emocional, con una perspectiva de derechos humanos para familiares y allegados de personas con VIH, alcanzó a 3 897 p articipantes.

Constituye evidencia del importante rol de las redes de soporte social, como la adherencia al TARGA (87% al cuarto año de implementación) atribuible a la presencia y capacitación del agente de soporte personal como de los consejeros educadores de pares, el incremento del número de TS que acuden a su atención médica periódica en los CERITS y UAMP así como la adopción consistente de medidas de protección y el mayor conocimiento de los adolescentes acerca de los mecanismos de transmisión de las ITS/VIH.

El sistema de información del programa contó con el diseño del software utilizando Epi Info, denominado TARGUITA, creado por CARE Perú para el MINSA, se constituyó en el predecesor del Sistema de Monitoreo y Evaluación Integral de Indicadores (SMEII). El SMEII ha sido implementado en 110 dependencias de Lima y del país y está orientado a dar información oportuna y de calidad para la toma de decisiones sobre los daños de VIH y TB. Permite una gestión individual de pacientes TARGA, el registro de informes totalizados: hoja de monitorización de atenciones ITS-VIH/Sida, Informe operacional y bacteriológico TB, estudios de cohorte TB, Información consolidada, reportes de disponibilidad y consumo de medicamentos antirretrovirales y anti tuberculosos e información a nivel de redes, DISA y DIRESA. Para ello se elaboraron nuevas Hojas de Monitorización de la ESN ITS /VIH/Sida y se desarrolló un plan de capacitación nacional para su llenado. Se innovó en la Ficha de Registro de Atención Integral del Niño y de las Familias asociada a un manejo integral de la atención de personas con VIH.

Parte de la inversión destinada al fortalecimiento del sistema de información se dirigió al INS, el que evolucionó hacia el sistema NETLAB, que permite brindar el acceso a los resultados de las pruebas de laboratorio del INS y la Red Nacional de Laboratorios de Referencia a las personas con VIH y a los profesionales de la salud, a través de su Página Web. Es de cobertura nacional, articulado con los hospitales del MINSA, así como a otras instituciones públicas y de la sociedad civil.

CARE ha diseñado otras herramientas para un adecuado monitoreo y evaluación para la toma de decisiones: el Sistema Gerencial de Proyectos, que servirá de apoyo al novísimo Sistema de Monitoreo Programático-Financiero; el Calendario de actividades de los sub receptores del Programa, que se accede a través de la Página Web de CARE Perú; el Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación para la Sub Dirección de Salud del INPE, que registra las actividades para el cambio de comportamiento e información de actividades VIH y TB. Se cuenta con un piloto en los centros penitenciarios de Lurigancho y Callao.

Resultados de impacto y efecto logrados

Aún cuando el programa se fijó metas muy altas de conseguir, si se comparan los resultados con la línea de base, se puede observar una reducción en la tasa de prevalencia, sobretodo de los indicadores 1 y 4. Respecto al uso de preservativos en jóvenes y adolescentes, el indicador se ha incrementado de manera importante, en gran parte a las estrategias y campañas que difundieron mensajes alusivos a la población objetico.

Indicadores
Meta propuesta
Situación inicial
Meta Lograda

1)% de HSH con VIH positivo
10%
13,90%
10,80%

2)% de TS con VIH positivo
0,49%
0,49%
0,40%

3)% de gestantes infectadas por el VIH
0,50%
0,21%
0,23%

4)% de hijos de madre VIH (+) que NO serorevierten a los 18 meses
10%
24% (estimación indirecta)
5,50%

5)Número y % de adolescentes que utilizaron preservativo en su última relación sexual, para prevenir las ITS / VIH
90%
51,80%
62%

6)Número y % de jóvenes que utilizaron preservativo en su última relación sexual, para prevenir las ITS / VIH
77%
44,20%
47%

7)Número y % de TS que utilizaron condón en su última relación sexual
96%
93,30%
91,10%

% de HSH que utilizó condón en el última relación sexual con pareja masculina
82%
46,30%
47,2%

9)Número y % de Personas Privadas de su Libertad (PPL) que utilizaron condón en su última relación sexual
90%
32,7%
33,60%

Lecciones aprendidas

• El trabajo conjunto entre la sociedad civil, Estado y personas con VIH ha generado sinergia en acciones y resultados sostenibles para el control del VIH. Destacan las de vigilancia social sobre el abastecimiento de medicamentos e insumos de laboratorio así como las denuncias de casos de estigma y discriminación, que permitieron emprender acciones correctivas. Los espacios de transparencia y rendición de cuentas Ver para Confiar que utilizan los programas del Fondo Mundial, han reducido las inquietudes y despejado dudas de los interesados e interesadas.

• Impulsar un cambio de paradigmas, como que un medicamento innovador (comercial) es de mejor calidad que uno genérico, lo cual debe sustentarse en evidencias. Así ocurrió con el medicamento Lopinavir-Ritonavir, lo cual fue factible a pesar de la campaña desplegada por la compañía farmacéutica. Validar el Estudio de bioequivalencia y biodisponibilidad del medicamento genérico con el concurso de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad Autónoma de Madrid y comunicar apropiadamente los beneficios para la sostenibilidad del programa, permitió la adopción del cambio con resultados satisfactorios.

• La institucionalización de los programas pasa por períodos prolongados de validación de la propuesta, sin embargo perseverar en el intento produce un efecto de larga duración como es la adopción de políticas públicas deseables. Ello se ha logrado en el MINSA con los programas asociados a la prevención y control de las ITS/VIH, así como en el MINEDU mediante los “Lineamientos educativos y orientaciones pedagógicas para la prevención de las ITS y del VIH y Sida en educación primaria y secundaria”. Cinco años después se institucionaliza las intervenciones de los programas del Fondo Mundial en el sector educación.

• Se requiere un compromiso nacional que va más allá de la dotación de contrapartidas financieras. Es fundamental acompañarlas de los recursos humanos necesarios que hagan sostenible las estrategias y acciones propuestas por el país. Pero en la actual gestión pública la contratación de personal es limitada, por lo que es indispensable pensar en asociaciones público-privadas que ofrecen estos servicios. Éstas se convierten en alternativas efectivas, en las que el Estado provee los medicamentos, insumos y las instituciones como ONG, brindan la infraestructura, personal. Como por ejemplo las 4 organizaciones: Asociación Vía Libre, Asociación Civil Impacta, Hogar San Camilo en Lima y Asociación Civil Selva Amazónica en Iquitos.

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