SALUD MENTAL E INTERCULTURALIDAD
A propósito del Día Mundial de la Salud Mental 2007
“La Salud Mental en un Mundo Cambiante: El Impacto de la Cultura y la Diversidad”
Dr. Enrique Macher Ostolaza
Director General
Instituto Nacional de Salud Mental
“Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”
I. LA SITUACIÓN CULTURAL DEL PERÚ
II. LA PROPUESTA ÉTICO-POLÍTICA DE LA INTERCULTURALIDAD
III. LA SALUD INTERCULTURAL
IV. PERÚ: LA RESOLUCIÓN MINISTERIAL DEL 17 DE AGOSTO 2006
INTRODUCCIÓN:
Salud ¿derecho o mercancía del mercado?
La salud es un derecho de todos y un deber del Estado. El Perú se encuentra en una situación muy difícil, inequitativa, entre lo público y lo privado, con una infraestructura deficiente en el sector público y con recursos humanos, no solo mal pagados, sino con esa disparidad de sistemas contractuales. Se tiene que proporcionar más recursos hacia el sector público hasta poder ofrecer a los ciudadanos la opción entre el sector público y el sector privado.
La salud mental no puede más no ser considerada parte consustancial del concepto de salud, aunque aún es muchas veces vista como un sector aparte. Es, entre otras definiciones: la condición de tener capacidad y oportunidad de desarrollar nuestras potencialidades, a pesar de los obstáculos, para llevarnos bien con nosotros mismos, para llevarnos bien con los demás y para ser capaces de resolver los problemas cotidianos de la mejor manera. La Psiquiatría, como parte de la Medicina, no puede estar fuera del concepto de salud mental.
I. LA SITUACIÓN CULTURAL DEL PERÚ
En estos tiempos de globalización, la cuestión de la identidad cultural está en el centro de los debates. Afianzar las raíces propias, las referencias y las pertenencias es un fenómeno que surge al compás de la globalización. Integrar igualdad y diferencia y afirmar como riqueza la pluralidad cultural es condición indispensable para la práctica social de hoy.
El Perú y otros países latinoamericanos son pluriculturales y multilingües. Sólo algunas de las lenguas nativas como el Quechua y Aymara en los Andes; Guaraní en Paraguay; Mapuche en Chile; y la existencia de unos 65 grupos étnicos en la amazonia agrupados en 12 familia lingüísticas sólo en nuestro territorio. En el Perú, de acuerdo con el I Censo de Comunidades Indígenas, existen 8´793,295 de personas que pertenecen a pueblos indígenas. Los pueblos indígenas, o pueblos originarios, están organizados como comunidades campesinas en la sierra y como comunidades en la amazonía que hablan un idioma distinto del castellano y encuentran graves situaciones que les impide ejercer los derechos humanos más elementales, como el de la salud. Salud, educación, justicia, etc. Las instituciones públicas y servicios públicos que debe prestar el Estado peruano no les llegan aún cuando: “El Estado respeta la identidad cultural de las comunidades campesinas y nativas”, sus lenguas originales son parte de tal identidad. En el proceso de “occidentalización” se rechaza las diferencias, las cuales excluyen o encubren a favor de las nuevas.
Otra razón es la instauración de los Estados-nacionales. En la época moderna el fenómeno que más ha influido en las transformaciones de las identidades colectivas de los pueblos ha sido la construcción de los estados nacionales. El estado nacional clásico crea, reproduce e impone a sus ciudadanos un modelo de nación que excluye y rechaza otros modelos culturales distintos al suyo. Para lograr esta homogeneización cultural el estado nacional moderno (desde el siglo XIX hasta la actualidad) ha echado mano de múltiples mecanismos para marginar, subordinar, asimilar o integrar a los grupos heteroculturales, desde prácticas de genocidio, depuraciones étnicas, o rígidos sistemas jerárquicos como el apartheid, hasta políticas etnocidas llevadas a cabo a veces en nombre de las mejores intenciones y conocidas alternativamente como progreso, desarrollo, misión civilizadora, etc. Pero los Estados-nacionales se sienten amenazados desde fuera y desde dentro. La pluriculturalidad socava su identidad desde dentro, al contrario de la globalización, que lo hace desde el exterior, con estructuras socioeconómicas sistémicas de dimensión planetaria y con su revolución tecnológica que hace posible la desregulación de los mercados financieros hasta la reorganización de los procesos productivos y comerciales a nivel mundial y, el desarrollo de relaciones virtuales que cruzan el planeta.
Aún después de la independencia de los Estados Americanos, la población indígena ha quedado marginada y excluida casi en su totalidad de la vida política, económica, social y cultural de las nuevas naciones. A pesar de estar cerca del bicentenario de la independencia, los pueblos indígenas, que viven en el espacio rural, sin excepción, son aún la población más afectada por la pobreza extrema.
A los Pueblos Indígenas se les considera como “extraños” en sus propios países, “congelados” en una tradicionalidad ubicada “fuera” del tiempo y al margen de nuestros países: ciudadanos de segunda clase. En los países desarrollados se discrimina y excluye a los inmigrantes que vienen de fuera; en el continente americano se hace lo mismo con los que viven “dentro”. Sin tener en cuenta de que estas culturas pueden constituir una fuente de energía vital para construir el país desde las bases y podrían actuar en favor de la diversidad y reconocimiento de la diferencia ante la homogeneización de formas y estilos. Se trataría de convertir nuestra heterogeneidad cultural en activo social. Los pueblos indígenas no pueden seguir siendo los “otros” lejanos y extraños, sino parte de un “nosotros plural”.
Las amplias gamas de comunidades culturales y tradiciones locales que tienen nuestros países no tienen por qué ser obligadas a dejar de ser “sí” mismas, en su Yo colectio, a deshacerse en función de la cultura dominante que se mueve por los intereses del mercado.
El gran problema de la Modernidad frente a las tradiciones de los pueblos originarios es que no reconoce la alteridad como valiosa ya que para la óptica de la modernidad ilustrada progreso equivale a modernización, modernización a occidentalización y la occidentalización exige el desarraigo cultural, traicionando aquí, así, sus primigenios ideales, lo que no quiere decir que hay que rechazar el proceso modernizador, sino que hay que retomar sus ideales para convertirlos en realidad. Una vez más, sin embargo, la diversidad cultural ha logrado sobrevivir a pesar de los esfuerzos de las culturas dominantes por construir unidades monolíticas y afirmar identidades, comportamientos, percepciones, creencias y sensibilidades uniformes.
En la actualidad se enfoca la cuestión de la “identidad cultural” de individuos y pueblos como libertad fundamental y derecho inalienable. En tiempos de “choque de civilizaciones” se hace énfasis en la pluriculturalidad y multilingüísmo como fenómenos societarios vinculados al pleno goce de todos los derechos humanos.
En el Perú, la desventaja en que se encuentran unas culturas y otras es una injusticia que el Estado debe afrontar porque tiene plena responsabilidad ante las culturas del país; ellas son una parte central de la vida de los ciudadanos y del capital del país. Es decisivo para el nivel político el que las personas e instituciones perciban o no cómo las influencias culturales determinan también las lógicas de acción a escala política y económica, ecosistema natural. Por ello, es necesario irse familiarizando con la necesidad de un Estado Plural, que es aquél que está hecho con una matriz polivalente culturalmente hablando. Esta identidad intercultural le dará flexibilidad y fluidez porque el Estado ya no estará asentado en una sola cultura. Para ello, el Estado fomentará la interculturalidad, inspirará sus políticas e integrará sus instituciones según los principios de equidad de género e igualdad de las culturas. La interculturalidad no solamente dentro del discurso y del espacio subalterno de los pueblos indígenas, sino al nivel nacional, generando políticas interculturales. De esta forma el Estado no seguirá con la práctica colonial que ha relegado y subalternizado a culturas y pueblos, y que la interculturalidad, como paradigma, proyecto y política puede ayudar a superar.
La realidad de los pueblos indígenas, pueblos originarios, requiere un debate público que lleve a reestructurar su situación marcada por una historia de genocidios, servidumbre, discriminaciones. En el país, se han silenciado las diversas expresiones culturales con formas variadas de violencia, desde el desprecio racista hasta la intolerancia y la ironía mordaz. La Interculturalidad y el humanismo que constituyen el dialógico cultural, es un discurso de resistencia activa; el desarrollo nacional precisa la transformación de las relaciones entre cultura y poder. Si el conocimiento y la cultura son la base de la economía contemporánea, ¿se darán en nuestro país importancia y políticas públicas acordes a los conocimientos más avanzados y a todas las culturas?
La historia es lo que producimos y construimos nosotros mismos, sobre todo cuando es desde del “reverso de la historia” -que es desde el lugar donde se debe ver la historia de los pueblos indígenas- nos advierte las catástrofes que se avecinarán, o que de hecho ya se ciernen sobre nosotros, si conducimos nuestra vida pública como intelectuales indiferentes a las inquietudes y al sufrimiento de algunas minorías abandonadas. La crítica complementa el autoconocimiento, y consigue que se logre la capacidad humana genuina y exclusiva de la especie: la capacidad para la autocrítica. ¿Son nuestros intelectuales autocríticos en lo que dicen y escriben? ¿Lo somos nosotros como intelectuales de la salud, aunque sea desde nuestra fraccionada perspectiva de la salud mental?
PROPUESTA ÉTICO-POLÍTICA DE LA INTERCULTURALIDAD
Desde las dinámicas más internas del país hemos producido una cultura monologal, urbana y centralista que excluye a las demás. A pesar de las nuevas tecnologías de información somos una sociedad incomunicada. La estructura de subordinación cultural impide la posibilidad de reconocernos en un mismo país, de diferentes culturas; el problema del Perú es más cultural que económico, y estamos atrapados por una carga histórica que no nos deja avanzar y de la que nos tenemos que librar. Esa carga histórica es la madre de las discriminaciones en todas sus formas y estas son las que impiden una sociedad de iguales necesaria para el funcionamiento de una economía de mercado o de cualquier tipo.
En un país pluricultural y multilingüe, como el nuestro, la educación y la salud deben ser interculturales o no son educación, ni salud. La situación de la discriminación sociocultural debe revertirse si se quiere un país verdaderamente viable, donde todos los ciudadanos sean de primera clase. Es necesario el enfoque de la “ciudadanía intercultural”, que es aquella que añade a los derechos ya ganados de libertad e igualdad, los derechos culturales. De esta manera el desarrollo el país debe ser un desarrollo con identidad cultural.
Es necesario distinguir entre crecimiento y desarrollo. Aunque la diferencia parece clara a nivel teórico, cuando llega el momento de la aplicación suele haber problemas de confusión de ambos. Crecer, significa aumento de tamaño mediante la asimilación o acumulación de materiales; por el contrario, “desarrollarse”, significa expandir o utilizar la capacidad potencial para alcanzar un estado más completo, mayor y mejor. Por lo tanto, la creciente complejidad y heterogeneidad de la sociedad actual, requiere la ampliación de espacios de diálogo y deliberación sobre las identidades colectivas y al mayor interés de abordarla desde el Estado a través de políticas públicas.
El enfoque intercultural alude a dos aspectos: la interculturalidad descriptiva que es aquella que menciona cómo están las relaciones interculturales en un territorio determinado. Allí se puede dar mestizajes, hibrideces(¿), etc. Es como una línea base para transitar a la interculturalidad positiva, como propuesta ético-política.
La interculturalidad descriptiva se aplica para realizar un análisis de cómo las relaciones sociales, políticas y económicas están cruzadas por las relaciones culturales. Si se realiza este tipo de análisis, se visualiza y explica mejor por qué la mayoría de pobres están en las zonas rurales y son de procedencia indígena, porque las zonas rurales tienen menor presupuesto para su desarrollo, por qué la gran mayoría de víctimas del conflicto armado que vivió el país tenían como lengua materna el quechua, el asháninka y otros idiomas maternos, por qué después de casi de dos siglos de ser un país independiente, recién algunos pocos indígenas están ocupados cargos en los gobiernos y Congreso de la República. Aplicando la interculturalidad con fines descriptivos obtenemos un diagnóstico de la situación social, política y económica de la realidad pero con una comprensión más profunda y completa porque se incluye la dimensión cultural.
Adquirido el diagnóstico de las condiciones sociales, desde el enfoque intercultural descriptivo, se pueden hacer propuestas, normas (acuerdos, políticas, ordenanzas) de convivencia socioeconómica y política que cambien las condiciones que generan discriminación, marginación y exclusión.
La estrategia para cambiar estas condiciones injustas es ampliar el sentido de democracia y el de ciudadanía. Es decir, se necesita construir democracia inclusiva y participativa y, una ciudadanía que acoja los derechos culturales. Es necesaria la conciencia de que acceder a lo público es potestad de todos los ciudadanos y, por tanto, todos tenemos derecho a participar en la toma de decisiones de los asuntos públicos. De este modo se fortalecen el Estado, la sociedad civil y el mundo de la empresa.
Entonces, se trata de proponer alternativas, normas y políticas con contenido cultura o las llamadas “políticas interculturales” en todos los sectores (salud, educación, justicia…), que favorezcan los beneficios de la toma de decisiones.
Por ello, se requiere que las políticas reconozcan la pluralidad del Estado, reorganicen el poder en el ámbito local, regional y nacional a partir de una ética fundamentada en la justicia, solidaridad y bien común.
Los derechos humanos son procesos dinámicos que permiten la consolidación y garantía de espacios de lucha por la dignidad humana, participar y contar en la construcción de la hegemonía.
La tesis de una ética que incluya la interculturalidad hará decrecer la distancia entre los excluidos y los incluidos. Una ética así asume la reflexión y la acción de los conflictos desde los propios contextos culturales. La globalización propugna valores homogéneos en vez de valores transculturales. Pero la internacionalización de la economía no ha eliminado las diferencias étnicas y nacionales a pesar de los pronósticos de los economistas de las más diversas tendencias. Por el contrario, la internacionalización resultó siendo el más vigoroso refuerzo de las cuestiones étnicas y nacionales. La pluralidad cultural empieza a ser un componente de nuestro marco de referencia perceptivo y representativo e, incluso, ayuda a entenderla como parte de nuestro horizonte normativo y axiológico.
El tema de la interculturalidad tiene que ver con el poder. Existe una lucha social sobre la producción de significados que forma parte del uso y de la conceptualización en un país. Existen construcciones y subversiones de ciertos términos que se elaboran a partir de quienes ocupan posiciones dominantes que tienen sus raíces en la colonialidad del poder.
